Причиной авиакатастрофы самолета Boeing 737-800 авиакомпании flydubai в 2016 г. в Ростове-на-Дону, согласно данным окончательного отчета Межгосударственного авиационного комитета (МАК), названа потеря управления в полете, вызванная ошибками со стороны командира ВС.
Напомним, что самолет Boeing 737-800 с регистрационным номером A6-FDN, выполнявший рейс Дубай—Ростов-на-Дону, разбился при заходе на посадку 19 марта 2016 г. ВС полностью разрушилось в самом начале взлетно-посадочной полосы. На борту находилось 62 человека: 55 пассажиров и 7 членов экипажа. Никто из них не выжил.
Согласно данным итогового отчета МАК, при выполнении повторного ухода на второй круг из-за неверной конфигурации и ошибок в пилотировании КВС потерял ситуационную осведомленность, что и привело к потере контроля над параметрами полета и столкновению самолета с землей.
"Авиационное происшествие относится к категории потери управления в полете", — следует из данных отчета МАК.
МАК: «Развитие особой ситуации началось при начале выполнения ухода на второй круг и, наиболее вероятно, было вызвано внутренней психологической неготовностью КВС к выполнению ухода, что привело к потере им лидирующего положения в экипаже, разрушению образа полета и ошибкам в пилотировании, которые за короткое время перешли в неадекватные действия, приведшие к потере управления самолетом».
В ходе расследования эксперты пришли к выводу, что КВС, понимая, что не достигает своими действиями поставленной цели, находился в "растерянном" состоянии и потерял способность к прогнозу дальнейшего поведения ВС ("отставал от самолета"), иными словами пилот находился в состоянии «психологического ступора».
Как сообщалось в промежуточном отчете МАК, ВС вылетело из Дубая 18 марта в 18:37 (время указано в стандарте UTC, который отстает от московского времени на 3 ч). В 22:42, после начала снижения на посадку в Ростове-на-Дону по курсу 218°, экипаж сообщил о сдвиге ветра и увел самолет на второй круг. Сначала машину подняли на эшелон FL50 (1500 м), затем на FL80 (2450 м), а после сообщения о слабом обледенении самолета экипаж попросил разрешения набрать эшелон FL150 (4550 м).
Затем при уходе на второй круг экипаж инициировал набор высоты. На высоте около 900 м была совершена перекладка стабилизатора на пикирование — при этом скорость перекладки стабилизатора с выпущенными закрылками примерно в 2 раза больше скорости перекладки при убранных закрылках, что привело к большой разбалансировке и выводу самолета на околонулевые и отрицательные перегрузки.
В итоговом документе Межгосударственный авиационный комитет отметил, что командир ВС нажал и продолжал удерживать кнопки триммирования (управления стабилизатором) в направлении «на пикирование» в течение 12 с. В результате, успев подняться до 1000 м, самолет начал энергичное снижение, выйти из которого пилоты уже не смогли.
МАК: «Второй пилот, в целом, адекватно оценивал пространственное положение самолета, подсказывал КВС правильные действия и даже попытался вмешаться в управление. Однако правильные по сути подсказки второго пилота о выводе самолета из опасной ситуации не привели к положительному результату».
На состояние и действия КВС, в свою очередь, могла повлиять также и возможная операционная усталость. Катастрофа произошла в ночное время, когда вероятность совершения ошибок человеком увеличивается.
Во избежание повторения
По результатам расследования МАК выдал ряд рекомендаций авиакомпании flydubai, авиастроителю Boeing и авиавластям разных стран.
Так, Росавиации было предложено рассмотреть возможность ускорения перехода РФ на использование при выполнении полетов давления, приведенного к уровню моря по стандартной атмосфере (QNH).
Эксперты МАК также обратили внимание на необходимость уделять более пристальное внимание знанию авиационным персоналом английского языка и усилить контроль ответственности инструкторского состава, проводящего тренажерную подготовку специалистов, в том числе за соблюдением правил радиообмена на английском языке.
flydubai было рекомендовано рассмотреть целесообразность дополнения Руководства по производству полетов авиакомпании критериями потери работоспособности в психологическом плане и рекомендациями о действиях в таких случаях.
Boeing, в свою очередь, предложили доработать систему управления стабилизатором для снижения риска перестановки стабилизатора в полете пилотом на углы, существенно отличные от балансировочных.
В комментариях к проекту отчета, разработчик ВС отметил, что философия конструирования Boeing предполагает полный доступ пилота к располагаемым отклонениям органов управления, включая управление стабилизатором, а потому данную МАК рекомендацию следовало бы исключить из отчета.
Напомним, что после составления предварительного отчета МАК, Росавиация обязала все российские авиакомпании, в парке которых есть Boeing 737, проверить их пилотов на умение уходить на второй круг и выходить из сложного пространственного положения.
Полностью с окончательным отчетом МАК по результатам расследования катастрофы самолета B-737-800 авиакомпании flydubai в Ростове-на-Дону можно ознакомиться, скачав его по ссылке (формат pdf).
