Баннер
Психофизиологическое начало катастрофы

Трагедии, захлестнувшие Россию в последние годы, сделали и без того нерадостную жизнь основной массы россиян траурной. И другого вывода, исходя из происходящего, сделать просто нельзя. Еще не высохли у соотечественников слезы от авиационной катастрофы под Петрозаводском и от катастрофы теплохода «Булгария», как произошла не менее тяжелая новая трагедия в воздухе под Ярославлем. От этой катастрофы содрогнулся весь мир, поскольку в ней вместе с россиянами погибли великие спортсмены и представители спортивной общественности других стран. Нельзя не отметить, что власть перестала даже обращать внимание на трагедии, где гибнет менее десяти человек, как например, недавняя катастрофа самолета под Томском и другие.

Практика показывает, что действия властей в авиации (и не только) построены на принципе «бить по хвостам». Результат таких «радикальных» мер известен – бесконечные повторения одних и тех же кровавых событий с последующим дублированием все тех же действий властями (соболезнования, денежные выплаты, наказания «стрелочника», причем не самого высокого уровня …). Возник порочный круг, сформированный самой властью, который она не в силах разорвать. Если не реализовать системный подход в разрешении возникших в авиации (на транспорте) проблем, то лишь наказаниями мелких сошек трагедии не остановить.

Кстати сказать, неискреннюю позицию занимают СМИ, представляя историческую справку о гибели спортивных команд в авиакатастрофах. Приводя эти данные, журналисты не видят главного (а может, сознательно закрывают глаза), что последняя гибель спортсменов в Европе была в 1958 г., т. е. в середине прошлого века, а в России – в 2011 г. Подобные события за рубежом в дальнейшем происходили только с африканскими авиакомпаниями, и то в прошлом веке.

Теперь по существу обсуждаемой темы. Безусловно, встают два вопроса: почему в авиации (и не только) нарастает аварийность и что делать? В данном материале речь пойдет об авиационных событиях.

Чтобы ответить на второй вопрос, необходимо поставить точный диагноз при ответе на первый. А для этого следует провести анализ наиболее крупных авиационных катастроф последних лет: под Донецком, Петрозаводском и Ярославлем. Дилетант наверняка считает, что между этими трагедиями ничего общего и их объединение автором притянуто за уши. К сожалению, такой непрофессиональный подход процветает в транспортной системе на всех уровнях. Понятно, что это делается сознательно, т. к. позволяет, с одной стороны, в каждом отдельном случае успокоить народ, возложив «вину» на мелких «стрелочников», а с другой, – выгодно скрыть системные недостатки, оставляя в стороне недоработки крупных чиновников, ответственных за функционирование системы.

Между тем, достаточно вспомнить динамику развития каждой из названных катастроф, как уже становится очевидным, что во всех этих событиях есть одно общее психофизиологическое начало (к сожалению, не раскрытое при расследовании катастроф), а именно: экипажами реализовывались неверные решения. Разве можно назвать правильным решение экипажа, стремящегося облететь грозовую облачность сверху, когда само ВС своим поведением многократно предупреждало его о неверности выполняемых действий? Разве можно признать правильным решение экипажа продолжить выполнение захода на посадку, если погодные условия и технические возможности ВС и аэродрома этого не позволяли? Разве можно считать правильным решение экипажа, который, не имея возможности своевременно выполнить взлет (по непонятным на данный момент причинам), пытается завершить его вне ВПП, продолжая разбег по траве? По большому счету, все эти три вопроса чисто риторические, однако их постановка ярко высвечивает неблагополучие во внутренней (сознательной) деятельности всех трех экипажей. И вот здесь возникает вопрос, который никогда не ставится при расследовании: почему все экипажи не изменили ранее принятое решение, которое в сложившихся обстоятельствах оказалось уже неверным, более того, роковым?

Да, первоначально их решения были верными (облететь облачность сверху, выполнить посадку, совершить взлет). Но когда поступающая текущая информация свидетельствовала об изменении ситуации, а, следовательно, требовала пересмотра решения, ни один экипаж этого не сделал. Почему первый экипаж, видя, что сверху облачность не облететь, не изменяет своего решения, а продолжает «тащить» самолет вверх? Почему второй экипаж, оказавшись в погодных условиях, не позволяющих при существующем самолетном и аэродромном оборудовании, безопасно завершить заход на посадку, продолжает реализовывать ранее принятое решение на посадку с первого захода в аэропорту назначения, а не меняет его? Почему третий экипаж, однозначно увидевший, что ВПП не хватает для выполнения взлета, продолжает настойчиво выполнять принятое решение, не отказавшись от него, прекратив взлет? Вполне очевидно, что ответы на эти вопросы лежат не в плоскости пилотажной подготовки пилотов, а скрываются в психофизиологии их деятельности, о которой, нет никакого сомнения, ни один из погибших пилотов даже не знал.

Можно здесь в очередной раз поставить точку, обвинив пилотов в произошедшем. Ан нет, господа, это будет безнравственно, поскольку за непрофессионализм пилотов отвечает авиационно-транспортная система. И надо откровенно признать, система профессиональной подготовки пилотов в ряде, а, честнее сказать, в подавляющем большинстве российских авиакомпаний, несовершенна. К сожалению, не понимают сегодня многие руководители, что профессионализм современных пилотов в значительной степени определяется их уровнем образования в области Человеческого Фактора и Управления Ресурсами авиакомпании (CRM - Company Resource Management). А эта подготовка должным образом, как требует ИКАО, в российской авиации не налажена. Если пилот, как показывают российские (и не только) трагедии, не знает о своих психофизиологических возможностях и ограничениях, обусловливающих в т. ч. принятие неверных решений, он надежным быть не может.

Но как здесь не вспомнить самую крупную мировую трагедию, произошедшую на о. Тенерифе 27.03.77, когда неверные решения, принимаемые КВС авиакомпании KLM (а это был шеф-пилот), стали причиной столкновения двух ВС, унесшего жизни 583 человек. Важно подчеркнуть, что совершенные КВС ошибки были также связаны не с техническими навыками, а обусловлены непониманием психофизиологической природы принятия решений. Результаты расследования этой катастрофы радикально изменили отношение ИКАО к обучению пилотов и заставили данную организацию выступить инициатором и разработать требования по обязательному включению в программы подготовки пилотов авиакомпаний (а позже и других специалистов) вопросы «человеческого фактора» и CRM. Увы, Россия не стала образцом в реализации данного решения ИКАО.

Вернемся к анализу трех вышеназванных катастроф. Принятие нового решения а, следовательно, смена мотива и цели деятельности в летной работе, достаточно частое явление. Однако происходит это не так просто, как может показаться на первый взгляд. Мол, изменилась ситуация, измени решение. Это опять же дилетантский, кабинетный подход. Дело в том, что принятие нового решения пилотом находится под мощным неосознаваемым прессингом ряда факторов, которые для подавляющего большинства из них неизвестны. Ведь реализуемые мотив и цель имеют очень высокий потенциал (возбуждение) в коре головного мозга и его простым желанием не изменить, тем более он подкрепляется следующими обстоятельствами:

1) Отказ от ранее намеченной программы полета ставит под сомнение профессионализм КВС, как в лице экипажа, так и руководства авиакомпании, поэтому пересмотреть принятое решение для него очень сложно.

2) Действия по выполнению нового альтернативного решения не отработаны, поэтому довлеет опасность его принятия.

3) Создана в авиакомпании обстановка, при которой любые действия пилота, снижающие эффективность полета (ведущие к дополнительному расходу топлива и т.д.), не одобряются, более того, за экономию топлива хорошо поощряют.

4) Процветает такая корпоративная культура, в которой вопросы прибыли доминируют над вопросами безопасности, и последняя давно стала не приоритетной проблемой не только в делах, но и в умах авиационных руководителей и специалистов. Фигурально выражаясь, если в борьбе безопасности полетов и рубля побеждает последний – жди трагедии.

5) Проявляет свое влияние пресловутая российская «авось», когда пилот абсолютно (но необоснованно) уверен в благополучном завершении полета, ни на йоту не допуская мысли, что его нестандартные действия приведут к катастрофе и собственной гибели.

В основе этой необоснованной уверенности лежит психологический защитный механизм, который можно сформулировать так: «Это случится с кем-то, но не со мной». Данный механизм в быту играет в основном положительную роль, т. к. не позволяет россиянам сойти с ума после общения со СМИ (где доминируют криминал и трагедии). Но в профессиональной деятельности он, как правило, является психофизиологически опасным фактором, о существовании и роли которого в принятии ошибочных и роковых решений пилоты даже не догадываются.

Становится очевидным, если пилот ничего не знает о влиянии перечисленных опасных факторов, которые на него подсознательно воздействуют, то он никогда не изменит своего решения. Именно это происходит на практике.

Возникает вопрос: как добиться, чтобы пилоты спокойно в соответствии со складывающейся обстановкой адекватно реагировали на происходящие изменения и без труда оперативно принимали новые решения? Ответ простой: надо внедрить во всей гражданской авиации ПОЛНОЦЕННУЮ систему подготовки пилотов (и других авиационных специалистов) в области человеческого фактора и CRM. Без знания собственных психофизиологических возможностей и ограничений, а также отработки с учетом данной информации соответствующих навыков и умений, добиться высокой профессиональной надежности пилота невозможно. Поэтому рекомендации могут быть такие:

1. Государству разработать и реализовать план внедрения подготовки пилотов гражданской авиации в области человеческого фактора и CRM, определив головную организацию, которая станет инструментов практического решения всех вопросов.

2. Внедрить во всех авиакомпаниях данный вид подготовки, на которой довести информацию о причинах, препятствующих изменению пилотом своего решения, мерах профилактики их воздействия, а также других психофизиологических опасных факторах. Предусмотреть отработку навыков взаимодействия в экипаже на тренажерах.

3. Восстановить в сознании пилотов понимание, что: а) фундамент летной работы – безопасность и никакие факторы, мысли, обстоятельства не должны на это влиять; б) только жесткое исполнение стандартных процедур гарантирует безопасность. Перефразировав слова Сократа о здоровье, можно сказать так: «Безопасность еще не всё, но всё без безопасности – ничто!». Катастрофы этому ярчайшее доказательство.

4. При подготовке к полету, перед выполнением захода на посадку (предпосадочный брифинг) в обязательном порядке отработать алгоритм реализации альтернативного решения.

5. Сформировать в авиакомпании обстановку, при которой каждый пилот приобретет полную уверенность, что любое его действие, направленное на обеспечение безопасности полетов, но неэффективное с точки зрения дополнительных расходов (прекращение взлета, уход на второй круг, запасной аэродром и т.д.), будет поддержано и одобрено руководством авиакомпании.

6. Развивать в авиакомпаниях в рамках внедрения СУБП корпоративную культуру безопасности, определяющую ответственность всех и каждого за выполняемые действия.

7. Целесообразно проработать вопрос о создании «Кодекса чести российского пилота», в котором кратко изложить нравственно-этические аспекты его поведения и деятельности.

В заключение еще раз отметим, что без серьезных системных изменений в российской гражданской авиации и транспортной системе в целом прекратить самолетопад не удастся никому. Одно из таких изменений – строгое выполнение требований ИКАО и создание контролируемой системы подготовки пилотов в области человеческого фактора и CRM.

Концепция Управления Ресурсами Экипажа (CRM), основанная на положениях ЧФ, представляет собой систему мер повышения безопасности и эффективности полетов с помощью правильного применения людских, технических и информационных ресурсов, а так же улучшения взаимодействия, как в экипаже, так и экипажа с персоналом других компонентов системы.

CRM - это инструмент практического применения принципов ЧФ.

COMPANY RESOURCE MANAGEMENT (Управление Ресурсами Авиакомпании).

 

Все права защищены © 2011-2017 CabinAir.RU

Яндекс.Метрика